Beneficiary Survey Form

ক. সম্মতিপত্র:

আমরা AMAN থেকে এসেছি তথ্য সংসহে, আপনি কি তথ্য প্রদানে ইচ্ছুক?	{checkbox-9}
মন্তব্য	{text-29}
আপনি AMAN সম্পর্কে জানেন কিনা?	{checkbox-10}

খ. পারিবারিক বিবরণ:

নাম	{name-1}
NID নং:	{text-19}
বয়স	{text-1}
মোবাইলঃ	{phone-1}
বর্তমান ঠিকানা (পূর্ণ ):	{text-4}
নিজ জেলা:	{text-20}
সদস্য সংখ্যাঃ	{select-1}
ক্রম নং নাম সম্পর্ক বয়স উপার্জনক্ষমঃ পেশাঃ মাসিক আয়ঃ প্রতিবন্ধীত্বঃ ০১ {name-24} {text-23} {number-5} {text-24} {text-25} {text-30} {text-26}

গ. পারিবারিক স্বাস্থ্যসেবা ও চিকিৎসা:

পরিবারের কোনো সদস্য অসুস্থ হলে কোথায় চিকিৎসা নিয়ে থাকেন?	{text-6}
গত ৬ মাসে বা ১ বছরে চিকিৎসা খাতে কী পরিমাণ অর্থ ব্যয় হয়েছে?	{text-7}
চিকিৎসা ব্যয়ের জন্যঃ	{checkbox-3}
হেলথ সেন্টার ঢাকার স্বাস্থ্য সেবাসমূহ সম্পর্কে অবগত আছেন?	{checkbox-2}

ঘ. জীবনযাত্রার মান উন্নয়ন কর্মকান্ড:

কোন কর্মকান্ডে জড়িত আছেন কিনা?	{checkbox-4}
হ্যাঁ হলে কিরকম কাজের সাথে জড়িত?	{text-8}
না হলে তিনি আমান কতৃক পরিচালিত কোন কোর্সে অংশগ্রহণ করতে আগ্রহী?	{checkbox-5}

ঙ. সিনিয়র সিটিজেন হোম:

আপনার পরিবার/আত্নীয়দের মাঝে এমন কোন বয়স্ক ব্যাক্তি আছেন কিনা যার দেখাশোনা করার মত কেউ নেই? (সিনিয়র সিটিজেন হোম সম্পর্কে বলা)	{checkbox-7}
ক্রম নং নাম মোবাইল নাম্বার ঠিকানা ০১ {name-22} {phone-2} {text-27}

চ. শিশু উন্নয়ন কেন্দ্র (সিডিসি):

আপনার পরিচিত কোন এতিম ও অসহায় মেধাবী শিশু আছে কিনা? (যার বয়স ৬-১৪ বছরের মধ্যে)	{checkbox-8}
ক্রম নং নাম মোবাইল নাম্বার ঠিকানা ০১ {name-23} {phone-3} {text-28}

ছ. জিনাত

জিনাত সম্পর্কে জানে কিনা?	{checkbox-11}
গিয়েছেন কিনাঃ	{checkbox-12}

জ. পরামর্শ:

আমানের কর্মতৎপরতার বিষয়ে আপনার মন্তব্য বা পরামর্শ (যদি থাকে):	{text-12}